糖尿病

糖尿病腎病變 uACR 處置

**根據 2026 年美國糖尿病學會（ADA）照護標準與糖尿病腎臟病（CKD）管理指引，**尿液白蛋白與肌酸酐比值（uACR）**是評估早期腎臟損傷與心血管風險的核心指標12。

一、 uACR 分類標準

臨床上將 uACR 依嚴重程度分為三個主要級別：

  1. 正常至輕度增加（Normal to Mildly Increased）：uACR < 30 mg/g（或 < 3 mg/mmol）
  2. 中度增加（Moderately Increased）：uACR 30–300 mg/g（或 3–30 mg/mmol，過去常稱微量白蛋白尿）
  3. 重度增加（Severely Increased）：uACR > 300 mg/g（或 > 30 mg/mmol，過去常稱顯著/大量白蛋白尿）

二、 各分類的處理原則與臨床處置

  1. uACR < 30 mg/g（正常至輕度）
  • 處置原則： 定期追蹤與預防15。
  • 監測頻率： 每年至少篩檢一次 uACR 與預估腎絲球過濾率（eGFR）。
  • 控制目標： 積極控制血糖與血壓（血壓目標通常為 < 130/80 mmHg，若高風險可下修至 < 120 mmHg）。
  • 藥物調整： 若血壓與腎功能正常，不需為了預防白蛋白尿而開立 ACEi/ARB8。但若患者合併有心血管疾病或高心腎風險，仍應依 CKM 框架早期使用具備心腎保護的 SGLT2 抑制劑 或 GLP-1 受體激動劑。
  1. uACR 30–300 mg/g（中度白蛋白尿）
  • 處置原則： 代表早期腎臟微血管損傷，治療目標是將 uACR 降低至 < 30 mg/g 並減緩 CKD 進展。
  • 第一線基礎藥物： 若患者合併高血壓或 CKD，應啟動並滴定至最高耐受劑量的 ACEi 或 ARB。
  • 疊加器官保護藥物：
    • SGLT2 抑制劑： 應及早加入（可在 eGFR $\ge 20 \text{ mL/min/1.73m}^2$ 時啟動），以獨立於血糖控制之外的方式減緩腎功能下降。
    • GLP-1 受體激動劑： 若 SGLT2i 劑量已達標或無法耐受，可加上具備腎臟保護實證的 GLP-1 藥物。
  • 2026 ADA 最新強推方案（uACR $\ge 100 \text{ mg/g}$）： 根據 2026 指引更新（基於 CONFIDENCE 試驗），對於已使用 ACEi/ARB 且 uACR $\ge 100 \text{ mg/g}$、eGFR 在 30–90 的患者，建議同時聯合啟動 SGLT2 抑制劑 + 非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑（nsMRA，如 Finerenone）。試驗顯示雙藥同時啟動可帶來 52% 的 uACR 顯著降幅，效果大幅優於單藥相加。
  1. uACR > 300 mg/g（重度白蛋白尿）
  • 處置原則： 屬於腎病變與心血管死亡的高危險群，需採取多重藥物疊加的「組合拳」治療。
  • 最大劑量阻斷： 強烈推薦使用最大耐受劑量的 ACEi 或 ARB。
  • 多重組合保護藥物：
    • 必須疊加 SGLT2 抑制劑。
    • 若使用最大劑量 RAS 阻斷劑與 SGLT2i 後仍有殘餘風險，應加入 Finerenone (nsMRA)。
    • 加入 GLP-1 受體激動劑 以降低主要心血管不良事件與腎臟事件。即使患者 eGFR 下降至 < 30 或進入**洗腎（Dialysis）**階段，不依賴腎臟清除的 GLP-1 藥物仍可安全繼續使用，提供長期心血管保護。
  • 專科轉診： 當 uACR > 300 mg/g 或 eGFR < 60 時，指引建議應**及早轉診至腎臟科（Nephrologist）**進行共同照護。

三、 綜合管理與追蹤原則

  1. 動態調整監測頻率： 確診 CKD（uACR > 30 mg/g 或 eGFR < 60）後，篩檢頻率應從每年 1 次增加至每年 1 到 4 次，視病情分級而定。
  2. 預期起始血清肌酸酐/eGFR 波動： 剛啟動 SGLT2 抑制劑、ACEi/ARB 或 Finerenone 時，可能出現暫時性 eGFR 輕微下降（< 30% 屬於正常血流動力學效應），不應立即停藥，但若跌幅 > 30% 則需重新評估。
  3. 嚴格血壓控制： 對於高心腎風險或高白蛋白尿患者，收縮壓控制目標建議達到 < 120 mmHg（在安全可行的情況下）。**