內視鏡檢查

【下消化道出血】大腸憩室處理原則

針對大腸憩室出血（Diverticular Bleeding）的內視鏡評估與處置，依據 ACG (American College of Gastroenterology) 2023 年下消化道出血臨床指引 與 ESGE / ASGE 指引，重點整理如下：

一、 處置前評估與準備（Pre-procedure Resuscitation & Prep）

  1. 血行動力學穩定優先（Hemodynamic Resuscitation）：

    • 輸液維持灌流；輸血目標原則上為 $\text{Hb} \ge 7\text{ g/dL}$（合併 CAD / 心肌缺氧風險者維持 $\text{Hb} \ge 8\text{ g/dL}$）。

    • 評估凝血功能與用藥史（Anticoagulants / Antiplatelets）。

  2. 充分腸道清腸（Bowel Preparation）：

    • 指引強烈建議口服或鼻胃管給予高劑量 PEG（4–6 L）進行快速清腸後再做鏡檢。

    • 避免未清腸之緊急大腸鏡（Unprepared Urgent Colonoscopy）：糞便與凝血塊遮蔽視野，診斷率極低且穿孔風險大增。

  3. 大腸鏡執行時機（Timing）：

    • 在病患穩定且完成清腸後 24 小時內 執行；無證據顯示未清腸下的超緊急鏡檢（<12 小時）可改善存活率或降低再出血率。

二、 內視鏡出血徵象辨識（Stigmata of Recent Hemorrhage, SRH）

大腸憩室出血約有 70–80% 會自行停止。只有觀察到下列 SRH 時才需進行內視鏡止血治療：

  • Active Bleeding：Spurting（噴血）或 Active oozing（活動性滲血）。

  • Non-bleeding Visible Vessel (NBVV)：憩室頸部或底部可見之未出血裸露血管。

  • Adherent Clot：經 Water jet 強力沖洗後仍無法沖脫之附著性血塊。

    (若僅見 Clean base diverticulum，無需做任何預防性處置)

三、 內視鏡止血術式選擇（Endoscopic Hemostatic Modalities）

黃金原則：憩室壁極薄（缺少固有肌層），首選機械性止血（Mechanical Therapy），應極力避免單純熱凝固止血以防穿孔（Perforation）。

  1. 經內視鏡止血夾（Through-The-Scope Clips, TTSC）—— 第一線主流

    • Direct Clipping：若能清楚看到血管根部（常位於 Diverticular neck），直接精準夾合血管。

    • Indirect / “Zipper” Orifice Occlusion（開口縫合術）：若血管位於憩室深處（Fundus）且操作困難，以止血夾自對側黏膜向內對合，將整個憩室開口完全緊密閉合（Zipper closure）。

  2. 內視鏡結紮術（Endoscopic Band Ligation, EBL）

    • 適應症：憩室開口較大、右側大腸出血或 TTSC 操作困難時。

    • 技巧：裝上透明 Cap，將出血的憩室壁負壓吸入套環內並釋放橡皮圈（Band）。

    • 優勢：止血成功率高（長期再出血率往往低於 TTSC），但操作時需小心吸入深度，避免全層壞死造成延遲性穿孔。

  3. 高階閉合夾（Over-The-Scope Clip, OTSC）

    • 適用於難以夾合的粗大血管、局部纖維化或 TTSC 失敗之病灶，提供全層咬合力，再出血率低。

  4. 輔助性噴劑／局部注射（Adjunctive Therapy）

    • Epinephrine Injection (1:10,000 或 1:20,000)：僅用於減緩大量出血以爭取視野，嚴禁作為單一治療（Monotherapy），必須合併機械性止血。

    • Hemostatic Powder（如 Hemospray / TC-325）：可作為無法精準固定病灶時的暫時性救急（Bridge therapy）。

四、 止血失敗或再出血的升級處置（Escalation Protocol）

  1. 經導管動脈栓塞術（Transcatheter Arterial Embolization, TAE / Angiography）：

    • 首選救援：內視鏡無法止血、反覆大量再出血、或休克無法承受清腸時的首選。

    • 優點為免除緊急手術風險，成功率超過 85–90%。

  2. 外科手術（Partial Colectomy）：

    • 僅保留給 TAE 失敗、血行動力學極不穩定或懷疑併發腸穿孔之病患。

    • 術前定位至關重要：內視鏡止血後若成功，建議於病灶旁注射 Endoscopic Tattoo (Spot/India Ink)，以利後續若需手術時精準切除，避免盲目全大腸切除（Blind Total Colectomy）。

五、 藥物交互作用與抗凝血藥物管理（Medication Reconciliation）

  • NSAIDs：強烈建議永久停用，NSAIDs 是憩室出血與再出血最強的獨立危險因子。

  • Aspirin (Secondary Prevention - CAD/CVA)：

    • 不可永久停用。在內視鏡成功止血後 1–5 天內盡早恢復使用，以降低心血管事件與死亡風險。

  • Aspirin (Primary Prevention)：建議直接停用。

  • P2Y12 Inhibitors (Clopidogrel, Ticagrelor) / DOAC / Warfarin：

    • 需會診心臟科評估栓塞風險；通常建議於止血成功後 48–72 小時（且無活動性出血徵象）評估重啟。